ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в структурное подразделение ГБОУ ООШ №4 городского округа Отрадный Самарской области детский сад №9, реализующее основные общеобразовательные программы по дошкольному образованию.
(далее – СП ГБОУ ООШ №4 детский сад №9)
Куда: ГБОУ ООШ №4 г.о.Отрадный Самарской области
Наименование ГОО
Кому:Межениной Светлане Николаевне
Ф.И.О. должностного лица
1. Сведения о ребенке:
1.1. Фамилия:__________________________________________________
1.2. Имя:_____________________________________________________
1.3. Отчество (при наличии):_____________________________________
1.4. Дата и место рождения:______________________________________
1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка:
1.5.1. Наименование документа:__________________________________
1.5.2. Серия:______________________ Номер:_____________________
1.6. Адрес места жительства:___________________________________
1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка:_______________________________________________________________
наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения
2. Сведения о заявителе:
2.1. Фамилия:_________________________________________________
2.2. Имя:_____________________________________________________
2.3. Отчество (при наличии):______________________________________
2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:
2.4.1. Тип документа:____________________________________________
2.4.2. Серия:______________________ Номер:______________________
2.4.3. Кем и где выдан:___________________________________________
2.4.4. Дата выдачи:_____________________________________________
2.5. Статус заявителя:
2.5.1. родитель:_________________________________________________
Отец/Мать
2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего:______________
Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее от имени законного представителя
Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка):______________________________________
2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации__________________________________________
(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без
гражданства)
2.7. Адрес места жительства родителей (законных представителей): __________________________________________________________
3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):
3.1. Почта (с указанием индекса):__________________________________
3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей):
3.3. Электронная почта (E-mail):
3.4. Я проинформирован(на) о том, что СП ГБОУ ООШ №4 детский сад №9 не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредоставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от СП ГБОУ ООШ №4 детский сад №9.
4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в СП ГБОУ ООШ №4 детский сад №9 (льгота, подтверждается документом)
4.1. внеочередное___________________________________________________
основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов
4.2 первоочередное__________________________________________________
основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов
Я согласен(на), что в случае неподтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы.
5. Образовательная программа:
5.1. общеобразовательная основная общеобразовательная программа по дошкольному образованию
5.2. адаптированная основная общеобразовательная программа
Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» и на основании рекомендаций
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)
от «___ »___________ 20__ г. №_______________ даю свое согласие на
обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.
6. Иные сведения и документы:____________________________________
7. С уставом ГБОУ ООШ №4 г.о.Отрадный Самарской области, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ознакомлен (на).
8. Дата и время подачи заявления:___________________________________
фиксируется из АСУ РСО
Подпись заявителя:__________________ /___________________________
Ф.И.О. заявителя
